טעויות נפוצות במסגרת הביטוח הסיעודי

לעיתים קרובות מתקבלת התחושה העמוקה כי אנשים שנמצאים בצמתים בהם מקבלים החלטות מהותיות שיש להן השפעה רבה, לא עושים זאת על סמך נתונים מוצקים ברי הוכחה. לעיתים קיימים מצבים בהם מקבלי ההחלטות עושים זאת על סמך נתונים, שהם אינם הנתונים המדויקים. במאמר זה שלפניכם נציג בפניכם כמה נתונים מדגמיים סביב נושאים שונים שהם הרכיבים מהם בנוי ביטוח סיעודי מקובל. אין כל ספק שאת המסקנות יכול כל קורא בר דעת להסיק בעצמו.

ביטוח סיעודי מקובל הוא בעצם מוצר ביטוחי שבמהותו קיימת ההבטחה לכיסוי רפואי או טיפולי בעתיד הקרוב או הרחוק, במקרים בהם המבוטח לא מסוגל לבצע פעילויות נפוצות יומיומיות פשוטות לבד. ההגדרה המשפטית של מקרה סיעודי מתבססת על הגדרות שנקבעו על ידי הביטוח הלאומי, מדובר על שש פעולות יסוד מקובלות ונפוצות: קימה מהמיטה, הליכה, רחצה, לבישה, אכילה ושליטה על הסוגרים, (להלן תפקודים).

להגדרתו של המצב הסיעודי יש חשיבות עצומה, זאת בעצם ההגדרה שקובעת באם ישולם לחולה או שיצטרך להסתמך על נכסיו הפיננסים או נכסי ילדיו. כשמדובר על  ביטוח סיעודי במסגרת קופת חולים כללית, נבדקים שלושה תפקודים, קרי חמישים אחוזים מתוך השישה, אותן החולה לא יכול לבצע בעצמו בלי עזרה של אדם נוסף. במידה ומוכיחים אותם מקבל המבוטח  כ- 50%  פיצוי ואם 4 תפקודים לא מתקיימים, הוא מזוכה ב-100%.

מתן וגובה הפיצוי תלויים בגילו של המבוטח בזמן שהחל להיות מבוטח בחברת 'דקלה' שהיא חברת הביטוח שמספקת שירותי שב"ן לכלל ציבור המבוטחים של קופ"ח כללית. מדובר על כסוי שנע בין 7200 שקל כשהתחלת הביטוח היא עד גיל 49, ועד 2200 שקל כשהתחלת הביטוח היא בגיל 75 ומעלה וזאת לצורך אשפוז במוסד.

במקרים של טיפול בבית המבוטח מדובר על סכומים שבין 4300 שקל לבני 49 ועד 1750 שקל לבני 75 ומעלה.תקופת הביטוח בחברת דקלה היא רק כחמש שנים. התוצאה היא שמבוטח שנקלע למצב סיעודי ומבוטח כמובן באמצעות שרותי השב"ן של קופת החולים הכללית בחברת דקלה, נמצא בפוטנציאל של חוסר כספי גדול.

בדיקה כספית ל- 5 שנים – קופ"ח כללית

כשמדובר על טיפול ביתי, קיים פער כספי נכבד וגדול של כ- 320,000 שקל בין העלות הסיעודית האמיתית לביטוח המעשי במסגרת דקלה. כשמדובר על אשפוז ארוך במוסד סיעודי פרטי הפער אף גדל עד כ- 650,000 שקל. את הכסף הנדרש צריך להשיג ממקורות מימון עצמיים או של המבוטח, או באמצעות משפחתו (לרוב ילדיו). בבואכם לעשות ביטוח סיעודי, חשוב כי תבצעו תכנון פיננסי מקיף ותכלילו את ההוצאות החודשיות הצפויות לביטוח הסיעודי בהוצאות השוטפות שלכם – קניות, סידורים לבית, חשבונות ועוד – כדי שלא תופתעו.

כשמדובר על קופת החולים מכבי המצב אינו שונה באופן מהותי. כשמדובר על אשפוז במוסד סיעודי יוכלו ליהנות המבוטחים של מכבי מגן כסף מהשתתפות הביטוח רק בגובה של 40% מעלותו של הטיפול עצמו, כול זאת עד תקרה מכסימלית של 4700 שקל בחודש. כשמדובר על טיפול ביתי יקבלו 25 שעות טיפול שבועיות.

לעומתם המבוטחים של מכבי מגן זהב ייהנו במקרה של אשפוז סיעודי מתוספת כוללת של 25000$ בשנתיים הראשונות של האשפוז. כשמדובר על טיפול בבית המבוטח הם יהיו זכאים ל- 35 שעות טיפול שבועיות.

התשלום עצמו מתבסס על שלושה תפקודים. כפי שאתם יכולים לשים לב גם כשמדובר על קופת החולים מכבי מתקיים פער כספי נכבד ביותר בין העלות האמיתית לביטוח המוצא דרך שירות השב"ן של הקופה. (מכבי עדיין מבטחת את עצמה ללא חברת ביטוח חיצונית).

בדיקה  כספית ל- 5 שנים – קופ"ח מכבי

קיימים הבדלים שונים בין ביטוח מכבי כסף לביטוח מכבי זהב ההבדלים באים לידי ביטוי ב- 40 שעות טיפול בחודש במקרה של טיפול ביתי, וסכום של כ- 100000 שקל לתקופה של שנתיים במקרה של אשפוז. לטיפול ביתי הפער הוא כ-360,000 שקל. לאשפוז במוסד הפער הוא כ-500,000 שקל.

כשמדובר על קופת חולים לאומית שמשתמשת בשרותיה של חברת הראל, הפער הקיים בטיפול ביתי הינו כ-230,00 שקל ובאשפוז במוסד סיעודי הפער הוא כ-500,000 שקל. בקופת חולים מאוחדת המשתמשת בשרותיה של חברת הדר, הפער שקיים בטיפול ביתי הינו כ-270,000 שקל, ובאשפוז במוסד סיעודי הוא גדל לכ- 700,000 שקל.

מדובר על פערים כספיים עצומים שלא נלקחים נכון להיום בחשבון על ידי רובם של המבוטחים הפרטיים. מדובר על נטל כספי עצום שמביא לעיתים אף לצורך בחיסול של כל חסכונותיו של המבוטח ואף למכירת בית מגוריו.

נכון להיום לא קיים פיתרון אמיתי וכולל לבעיה למרות שהיא הולכת ומחריפה עם השנים. אם נבדוק את מספר המבוטחים שזכאים לגמלת סיעוד חודשית מטעמו של הביטוח הלאומי בלבד במהלך העשור 1992-2002, נזכה לראות עליה של כ- 300%. אם בשנת 1992 היה מספר הזכאים לגמלת סיעוד כ-36000, הרי שב- 1997 צמח המספר הזה ואף הגיע ל-75000 זכאים, ובשנת 2002 הגיע מספר הזכאים ל- 112000 .

אם ההוצאות הכספיות של הביטוח הלאומי בעבור ענף הסיעוד הייתה כ 231 מליון שקל בשנת 1990, הרי שבשנת 2001 היא עמדה על 2173 מיליון שקל. ללא כול ספק כי נתונים אלו מוכיחים גידול עצום וקשה בתחום התשומות של ענף הסיעוד בישראל, ממש בלי פרופורציה לתקציבים הממשלתיים שהועברו לתחום.

כשמדברים על הפתרון האמיתי לעצירת הסחף הקולסיאלי הזה ומתן האפשרות ליותר צרכנים ישראלים לחיות בביטחון כספי גדול, הינה פוליסת ביטוח סיעודי במסגרת של חברות הביטוח הפרטיות. הפרמיה לביטוח סיעודי אומנם יותר יקרה ואפילו יקרה עד מאוד ובייחוד כאשר משווים אותה אל מול זאת של קופות החולים ומביטוחים קולקטיביים אחרים, אך מאידך זולה משמעותית מהתמודדות אישית עם מקרה סיעודי משפחתי.

לאור הנתונים אותם הצגתי, נשאלת אך ורק שאלה אחת ופשוטה, מדוע עד כה לא נמצא חבר כנסת או מפלגה, שירימו את הכפפה ויעבירו את החוק הכול כך מתבקש, שיקרא 'סיעוד בכבוד' וסעיף ראשון לחוק זה יהיה, להכיר בתשלום לביטוח סיעודי כהוצאה מוכרת במלואה (ניכוי) למס הכנסה.

בברכה, טאודור  בר